﹝產科疾病﹞
  認識藥物流產RU486(Mifepristone)
 
 
作者:李木生婦產科診所
 

前言
全世界每年估計約有五、六千萬的早期懷孕婦女尋求流產手術。據非正式的統計,台灣地區每年亦約有30萬的婦女接受人工流產手術,其中一大部份為未婚女性或是青少年。然而除傳統的侵襲性的流產手術(D&C)外,非侵襲性的藥物(RU486)的使用來終止妊娠,無疑是醫學上的一大進步。即使如此,不當的使用RU486確實具有引發某些併發症的可能,因此使用上必須非常小心。

RU486的使用強調的是必須先確認是子宮內懷孕(Intrauterine pregnancy)且妊娠天數為49天內使用(49天是從最後一次月經的第一天開始算起,因此如果以排卵受孕時間來計算大約是35天左右),而且藥物的使用必須由專業的醫師密切監控使用、追蹤整個治療過程、處理併發症或副作用,確定最後完全流產,這樣病人的安全和健康才有保障。倘若沒有事先確認為子宮內懷孕就貿然自行服用,萬一是子宮外孕甚至可能引起大量內出血,為害生命。

使用於太大的妊娠週數則可能引起較大量的出血和較高的不完全流產率,處理不甚還可能引發感染造成敗血症而死亡。

●RU486介紹
RU486的化學結構是-17β-hydroxy1-β-(4-dimethylamino-phyl-1)-17α-(prop–1-oyngl)-estra-4,9-diene-3-one。RU486的半衰期大約20小時,它的口服吸收良好,通常在服藥後1-2小時,就可達血中尖峰濃度。

RU486的藥理機轉就是和體內黃體素競爭子宮內膜的黃體素接受器(競爭能力大5倍),致使體內黃體素無法和接受器結合而產生功能作用,因而破壞子宮內膜,胚胎發育因此無法維持終至於流產。此外它也有加速子宮頸軟化的作用,有利於排出妊娠物。

在RU486正式上市前,法國自1988年5月至1989年9月曾進行大規模的臨床試驗,參與婦女達一萬六千多名,報告顯示平均成功率為95.3﹪,單獨使用RU486者成功率僅達88.6﹪。有56﹪的胚胎在給予前列腺素後的4小時內排出,86.5﹪的胚胎在24小時內排出,89.7%出血時間小於12天。平均陰道出血天數為8天。8.5﹪的病人有一些輕微的副作用,如頭痛、疲倦、皮疹等。只有0.8﹪的病人因大量出血而需進行子宮搔刮術。

由於成效良好,於是法國政府首先在1988年批准Mifepristone(RU486)上市之後,英國及瑞典和中國大陸也相繼核准Mifepristone的上市。而美國FDA則於2000年9月核准通過。國內則自1998年底,經衛生署核准於台大、國泰、新光、高醫四家醫學中心進行RU486的臨床試驗。結果顯示與國外所發表的結果並無明顯差異。亦於2000年12月核准Mifepristone以第四級管制藥品上市。

目前設定RU486的使用條件為妊娠週數小於49天,在證實子宮內懷孕後,簽署必要文件及同意書,醫師會給予600mg(3顆)的RU486,並在醫護人員面前服藥,36-48小時後再返診,於醫護人員的監視下服用前列腺素-Misoprostol 400mcg,來誘發子宮收縮。如果3小時內未見出血,再額外服用前列腺素Misoprostol 200mcg來加強子宮收縮。依臨床經驗大部分的婦女在1-2小時會內有如月經般的出血和排出妊娠物,小量的出血將持續十天左右。兩週後婦女必須返診檢查是否完全排出體外。整體而言,流產成功率可達95﹪以上。

另外使用RU486時,由於必須配合前列腺素藥物來使用,因此有些相關於RU486本身與前列腺素藥物的禁忌均應予以嚴格注意。可能副作用包括腹痛(43%嚴重)、腹瀉(3%嚴重)、噁心(20%嚴重)、嘔吐(10%嚴重)、頭痛(15%嚴重)、不完全流產(21%嚴重)。

除此之外,患者還必須要有適當的心理準備,尤其要瞭解使用藥物墮胎與手術墮胎就過程而言差異相當大(請參考表四),其中明顯不同是出血時間長短,整體出血量與疼痛的程度。有將近3~10%的患者使用藥物墮胎之後還是無法達成完全流產,而終於還是需要動手術處理。

例如2001在台大醫院進行RU486的臨床試驗時發現,患者墮胎成功比率有93%,也就是還有7%需要手術;平均出血天數有11天,而最長可以達23天,明顯的比一般手術墮胎更久。

最近在美國有一個大規模的臨床試驗也有類似的發現,他們統計結果墮胎成功率有95%,但是有9%的患者出血時間超過30天,所幸這些較長時間的出血大部分是少量點狀出血,而真正嚴重到需要輸血的病患只有千分之二。不過相對於手術墮胎,RU486也有其特殊的好處,例如減少麻醉與手術的風險,也較無手術後子宮腔粘連的副作用等。

●RU486醫療使用規範
行政院衛生署把RU486列為第四級管制藥品,並明確訂定出使用RU486的禁忌症、不良反應及應注意事項:(參考表一、二、三)

【使用Mifepristone的十項禁忌症】
1.慢性腎上腺衰竭。
2.已知對Mifepristone或其內含物會產生過敏時。
3.長期併用類固醇類治療。
4.出血性疾病或併用抗凝血劑治療。
5.尚未經由超音波掃瞄、或血液尿液等檢測確認懷孕者。
6.懷孕日數超過七週。
7.疑似子宮外孕。
8.因前列腺素藥物而產生的禁忌,如已知對前列腺素過敏及現有或曾有心血管疾病的人(心絞痛、雷諾氏症候群、心律不整、心臟衰竭、嚴重高血壓)。
9.三十五歲以上婦女且一天抽煙超過十支者。
10.遺傳性咯紫質沉著病。

【使用Mifepristone的不良反應】
1.泌尿生殖器方面:幾乎所有使用的女性都會出血,而在使用前列腺素之後的幾小時內,經常有子宮收縮或痙攣(10-15﹪)的現象。
2.胃腸道方面:在使用前列腺素藥物後,經常會出現噁心、嘔吐、下痢症狀。
3.心血管疾病方面:少見案例有心血壓現象(0.25﹪)。
4.過敏反應與皮膚方面:少見案例有皮膚疹(0.2﹪),單一案例的蕁麻疹、紅皮症、節狀紅斑症、表皮壞死也曾出現過。
5.其他方面:熱潮紅、頭暈、寒冷,以及少見的發熱。

【使用Mifepristone應注意的事項】
1.使用後兩週內,應確實回診追蹤,經由進一步的方法(血液尿液檢查、超音波掃瞄),確認胚胎是否完全排出,以及陰道出血的現象是否已停止。在回診日期或治療過程結束前,患者勿到太遠的地方旅行。
2.由於Mifepristone的皮質固醇活性抑制作用,在服用後接下來的三、四天,對長期服用類固醇(Corticosteroid)的有效性可能會降低,因此需調整劑量。
3.因缺乏特別的研究,腎臟衰竭、肝臟衰竭及營養不良的病人,不應使用本藥。
4.若子宮內裝置避孕器時發生懷孕,在給予Mifepristone前需先移除避孕器。
5.非類固醇抗發炎藥物(NSAID)包括阿斯匹靈,需避免合併使用。因這類藥物具抗前列腺素的特性,因此會降低Mifepristone的有效性。

6.應告知墮胎女性,若本法失敗的話,可能繼續懷孕,但胎兒可能有畸形的危險,因此若本法失敗,在追蹤回診時,需進行其他方式墮胎。

●結論:
相對於人工流產手術,Mifeprostone(RU486)提供早期妊娠流產另一種選擇的機會。根據國外實際使用的經驗及國內的臨床試驗,在在顯示Mefipristone對早期妊娠(妊娠週數£49天)的流產效果較諸傳統的手術治療亳不遜色,但是目前RU486被衛生署歸於第四類管制藥物就是因為RU486使用不當時會有潛在的危險性,常見的併發症從不完全性流產、出血、感染到敗血症、休克、死亡都有。

因此患者應該知道,當考慮使用RU486時,一定要先諮詢合格醫師,而絕對不要不經醫師指導而私下使用來源不明的藥物,以免惹禍上身,危害健康。 

【墮胎方法之比較】 (本表僅供參考)

項目 RU486墮胎 手術墮胎
就診次數 較多 較少
麻醉 不需要 需要
出血時間 較長 較短
出血量 可能較多 可能較少
墮胎成功率 不錯
約92%~95%
很好
約95%~99%
可能的副作用與併發症
(短期)
疼痛、噁心、嘔吐、出血、不完全流產等 麻醉之危險、子宮穿孔、不完全流產等
可能的副作用與併發症
(長期)
不常見 偶有子宮腔粘連
 

(衛教文章僅為諮詢參考之用,無法取代實際的醫療行為;身體如有不適建議來院就醫治療。)

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